فرهنگی

نکته :

درمان با داروهای کاردیوتونیک باید به ترتیب در جهت افزایش قدرت انقباضی قلب و کاهش بار بطن چپ باشد .

درمان معمولا با دوپامین یا دوبوتامین شروع می شود . دوبوتامین اساسا یک داروی اینوتروپیک است ، در حالیکه دوپامین ممکن است گشاد کننده عروق ، اینوتروپیک یا تنگ کننده عروق باشد .

نکته : در کودکانی که با افزایش مکرر سرعت انفوزیون دوپامینی یا دوبوتامین پاسخی به درمان نمی دهند ، می بایست از داروهای کاردیوتونیک قویتر مثل اپی نفرین یا نوراپی نفرین استفاده نمود .

نکته : داروهای دیگری که مورد استفاده قرار می گیرند عبارتند از : اپی نفرین یا نوراپی نفرین ، نیترو پروساید و نیتروگلیسیرین .

حمایت تنفسی :

ریه عضوی است که هدف واسطه های شیمیایی مضر حاصله از شوک قرار می گیرد . نارسایی تنفسی ممکن است سریعا ایجاد شده و پیشرونده باشد . در این حال باید لوله داخل تراشه ای گذاشته و تهویه مکانیکی برقرار نمود ، که شامل استفاده از اکسیژن و فشار مثبت انتهای بازدمی (PEEP) است . سندرم زجر تنفسی بالغین ممکن است در کودکانی که در شوک هستند ، رخ دهد .

نکته : نارسایی شدید قلبی – ریوی را می توان با اکسید نیتریک استنشاقی و در نهایت با اکسیژنرسانی غشایی در خارج تنه ای (ECMO) درمان کرد .

نکته : مکانیسم ایجاد کننده ARDS افزایش نفوذ پذیری عروق به دلیل آزاد شدن واسطه های شیمیایی می باشد .

حفظ کلیه :

کم شدن ادرار در جریان شوک ممکن است ناشی از نکروز توبولی حاد (ATN) یا عوامل قبل از کلیه ای باشد . کاهش برون ده قلبی که توام با افت جریان خون کلیوی باشد می تواند ازوتمی پیش از کلیوی (prerenal azotemia) بوجود آورد . از سوی دیگر کاهش فشار خون شدید می تواند سبب نکروز حاد توبولی شود . ازوتمی pererenal را می توان با جبران مایع از دست رفته یا افزایش قدرت انقباضی قلب اصلاح نمود . لیکن ATN prerenal نسبت BUN سرمی در حد۱۰ و مقدار سدیم ادرار کمتر از ۴۰-۶۰meg/L می باشد . بنابراین ، پس از جایگزینی حجم داخل عروقی ، برای افزایش ادرار باید از داروهای دیورتیک استفاده کرد . استفاده از دیورتیک های موثر برقوس هنله ( loop diuretic) مانند فوروسماید و بومتانید (bumetanide) مانیتول ، یا مصرف ترکیبات حاوی یک دیورتیک موثر بر قوس هنله همراه با یک تیازید ، ادرار را زیاد می کنند . چنانچه هیپر کالمی ، اسیدوز مقاوم ، هیپرولمی ، یا تغییر وضعیت روانی ایجاد شود ، دیالیز صفاقی یا خونی را باید شروع کرد .

کریستالوئیدها

کولوئیدها

کلرید سدیم ۹/۰ درصد

رینگر لاکتات

سالین هیپرتونیک (۳%)

آلبومین سرم انسانی ۵ درصد در کلرید سدیم ۹/۰ درصد

آلبومین سرم انسانی ۲۵ درصد در کلرید سدیم ۹/۰ درصد

Hyderoxyethyl Starch ۶ درصد در کلرید سدیم ۹/۰ درصد

دکستران ۴۰ به صورت ۱۰ درصد در محلول قندی ۵ درصد

پلاسمای منجمد تازه (FFP)

خون کامل

ارزشیابی :

- آیا غشاء موکوسی بیمار صورتی رنگ می باشد ؟ آیا پر شدن مجدد مویرگی و علائم حیاتی مناسب وجود دارد ؟

- آیا میزان اکسیژن خون شریانی و سطح گازهای خون شریانی در حد نرمال می باشند ؟

- آیا الگوی تنفسی، مناسب می باشد ؟

- آیا جواب کشت بیمار مثبت است یا خیر ؟

- آیا والدین و کودک به خوبی با شرایط موجود سازگاری پیدا کرده اند ؟

عکس‌العمل بدن در برابر شوک

کاهش جریان خون اعضاء حیاتی مثل قلب و مغز می‌تواند در عرض چند دقیقه ، آسیب غیر قابل برگشتی به آنها وارد کند. به منظور جلوگیری از چنین آسیبی ، بدن یک سری مکانسیمهای جبرانی در جهت برقرار ساختن جریانی مداوم و ثابت از خون به سمت مغز و قلب فعال می‌کند که این به خرج کاهش جریان خون اعضاء کم اهمیت‌تر و غیر حساس‌تر بدن مثل پوست و عضله (در مرحله اول) و در مراحل بعدی ، کلیه‌ها و دیگر احشاء شکمی و روده‌ها انجام می‌شود.

چدر همان زمان به منظور کمک بیشتر به افزایش جریان خون سیستم عروقی ، ضربان قلب نیز افزایش می‌یابد. این مکانیسمهای جبرانی تحت اثر دستگاه عصبی سمپاتیک و هورمونهای غده فوق کلیه (اپی نفرین و نوار پی‌نفرین) می‌باشند. عکس‌العمل بدن در برابر خون رسانی ناکافی به بافتها و اندامهای بدن (شوک) باعث بروز علائم اولیه شوک می‌شود.

علائم شوک

کفایت مکانیسمهای جبرانی به مقدار و سرعت از دست رفتن خون بستگی دارد و معمولاً تا حدی مکانیسمهای جبرانی قادرند فشار خون را در محدوده طبیعی نگه دارند که خون از دست رفته بیش از ۱۵ تا ۲۰ درصد کل حجم خون و به عبارتی بیش از حدود یک لیتر نباشد. علائم شوک بطور خلاصه عبارتند از:

تشنگی شدید در مراحل اولیه.

رنگ پریدگی و سرد شدن پوست به علت تنگ شدن عروق خونی پوست.

نبض سریع به علت تندتر زدن قلب برای جبران شوک و بعد ضعیف شدن نبض.

احساس ضعف و غش در بیمار به علت کاهش خون رسانی به مغز و عضلات.

افت فشار خون فشار خون در مراحل اول فقط در حالت ایستاده افت می‌کند ولی با پیشرفت شوک در حالت دراز کشیده نیز پایین است.

تنگی نفس شدید و تند شدن تنفس به علت ناکافی بودن خون از اکسیژن.

کاهش هوشیاری به علت کاهش خونرسانی به مغز.

علل شوک

قلب و رگها خونی ، در بدن انسان مخزن عروقی را تشکیل می‌دهند که خون را در خود جای می‌دهند و جریان خون طبیعی تحت اثر سه عامل قدرت انقباضی قلب ، حجم خون و قطر عروق خونی می‌باشد. اگر هر یک ازاین سه عامل فشار ؛ پمپاژ قلب ، میزان خون و انبساط و انقباض رگهای خونی دچار اختلال شده و درست عمل نکنند، خون رسانی به بافتهای بدن به میزان کافی صورت نخواهد گرفت و شوک اتفاق می‌افتد.

از اینرو شوک را به سه نوع کلی می‌توان تقسیم کرد.

شوک ناشی از کاهش حجم خون

شوک ناشی از کاهش قدرت قلب

شوک ناشی از گشاد شدن رگهای خونی

شوک ناشی از کاهش حجم خون

ایجاد شوک به علت از دست دادن مایعات به هر دلیل شوک کمبود حجم ( هیپوولمیک ، هیپو= کمبود ، ولمیک = حجم ) نامیده می‌شود. در مصدومین رایجترین نوع شوک که خطرناک نیز می‌باشد ، شوک هیپوولمیک (Hypovolemic) یا شوک ناشی از کاهش حجم خون است. کاهش حجم خون می‌تواند مستقیماً به علت از دست رفتن خون ، (مثلاً در خونریزیهای خارجی و داخلی) یا پلاسما ( مثلاً در سوختگیهای وسیع و … ) باشد. در اکثر موارد ، شوک کمبود حجم به علت خونریزی است که به آن شوک خونریزی یا شوک هموراژیک می‌گویند.

باید تاکید شود که خون فقط بخش کوچکی از کل مایعات بدن را تشکیل می‌دهد . تمام مایعات بدن باهم حدود ۶۰ درصد وزن کل بدن را شامل می‌شوند. کاهش پلاسمای خون و بدنبال آن کاهش حجم خون ممکن است به دنبال از دست رفتن جبران نشده مایعات از راههای دیگر مثل اسهال ، استفراغ ، تعریق زیاد ، سوختگی ، دهیدراتاسیون ( کم آبی بدن ) و … باشد.

اگر بدن از قبل دچار کمبود آب نیز باشد ، این عکس العمل زودتر بروز می‌نماید. در مکانهایی که درجه حرارت بالایی دارند ، مانند انبارها و کارخانه ها ، و یا اگر مصدوم قبل از جراحت ، به شدت عرق کرده است (مثلاً حوادثی که ضمن ورزش کردن و یا شکار رخ می‌دهند) و یا بعضی کارهای سخت و سنگین ، مانند بار بری و آهنگری ، ممکن است قبل از وقوع حادثه ، آب بدن را کاهش داده ، در نتیجه اثرات کاهش حجم خون سریعتر آشکار شود.

شوک قلبی

اگر قلب نتواند بخوبی عمل پمپاژ خون را انجام داده و رگهای بدن را پر از خون نگه دارد، شوک ایجاد می شود. قلب ، پمپی است که خون را از طریق رگها به درون بدن می‌فرستد و هرگونه اختلال در برون‌ده آن فوراً به صورت کاهش جریان خون اعضای مختلف بدن تظاهر می‌کند. برون‌ده قلب محصولی از دو عامل است:

ضربان قلب ، یعنی تعداد ضربان در دقیقه.

حجم ضربه‌ای ، یعنی حجمی از خون که در طی هر ضربه از قلب خارج می‌شود.

شوک قلبی معمولاً در اثر صدمه به قلب ، حمله قلبی و سایر بیماریهای قلبی ایجاد می‌شود. اکثر بیماریهای قلبی که درمان آن به تعویق می‌افتد، سرانجام آن قدر به قلب صدمه می‌رساند تا این که شوک قلبی رخ می‌دهد.

شوک ناشی از تغییر قطر رگهای خونی

ظرفیت رگهای بدن در مقایسه با حجم خون نباید خیلی بزرگ باشد. انبساط رگهای خونی ، بدون انقباض کافی دیگر رگهای خونی (به منظور جبران این انبساط) ایجاد شوک می‌کند. سرخرگها و سیاهرگهای بدن ، می‌توانند در پاسخ به تاثیرات هورمونی (شیمیایی) و عصبی قطر خود را تغییر دهند. دستگاه عصبی سمپاتیک (جزئی از دستگاه عصبی خودکار بدن) مسوولیت کنترل کشش عضلات موجود در جدار رگها رابه عهده دارد و فعالیت این دستگاه سبب افزایش انقباض سرخرگها می شود. اثر مشابهی نیز توسط هورمونها مترشحه از غده فوق کلیوی ( ادرنال ) ، یعنی اپینفرین و نوراپی نفرین ، ایجاد می‌شود.

انقباض سرخرگها ، مقاومت آنها را در برابر خون بطور قابل توجهی افزایش می‌دهد. در نتیجه جریان خون به بافتها کاهش یافته ،و در همان زمان فشار خون سرخرگی افزایش می یابد. به عکس ، کاهش فعالیت دستگاه سمپاتیک منجر به گشاد شدن (انبساط ) سرخرگها و افزایش جریان خون بافتها می‌شود که به موازات آن فشار خون کاهش می‌یابد. در بعضی از شرایط خاص ، موقعی که رگهای خونی ، انبساط بسیار زیادی پیدا می‌کنند، فشار خون بطور حاد کاهش یافته و مصدوم دچار شوک می‌شود.

انقباض سیاهرگها نیز می‌تواند با مکانیسمی متفاوت ، سبب افزایش فشار خون شود. در هر لحظه معین ، اکثر حجم خون موجود در گردش ، در سیاهرگها باعث می شود حجم زیادی از خون از سمت سیاهرگها به سوی قلب به حرکت درآید که با افزودن برون ده قلب ، فشار خون را افزایش خواهد داد.

پزشكان بدون مرز
گردآوری:گروه تندرستی و زندگی سالم
http://www.tebyan-zn.ir/healthy_safe_life.html